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長48mm管狀回聲!留置針軟管斷了?這個案例為所有護士敲響警鐘!

來源: 本站   作者: 管理員   點擊:   日期: 2023-03-06

摘要:靜脈留置針能減少反復穿刺給患者帶來的痛苦,減輕臨床護理工作負擔,并可有效預防針刺傷及血源性傳染病,現已廣泛應用于臨床。留置針的廣泛使用也帶來了相應的風險,如靜脈炎、藥物外滲、血栓形成甚至留置針軟管斷裂殘留等,給護理工作帶來一定困擾?,F將一例疑似留置針軟管斷…

靜脈留置針能減少反復穿刺給患者帶來的痛苦,減輕臨床護理工作負擔,并可有效預防針刺傷及血源性傳染病,現已廣泛應用于臨床。


留置針的廣泛使用也帶來了相應的風險,如靜脈炎、藥物外滲、血栓形成甚至留置針軟管斷裂殘留等,給護理工作帶來一定困擾?,F將一例疑似留置針軟管斷裂、實為血栓性靜脈炎個案報道如下。




案例回顧


患者,男,46歲,以“左側腹股溝斜疝”于2022年12月10日入院手術。


既往高血壓病史,自服降壓藥,血壓控制良好。


入院查體:血液學檢查示凝血功能正常,甘油三酯為2.82mmol/L,膽固醇為7.58 mmol/L。


完善術前準備,于12月12日在全麻下行腹腔鏡左側腹股溝斜疝無張力修補術,術前在患者左腕關節上約8cm處留置20G帶藥壺留置針,術中麻醉及術后補液均使用該留置針,至12月14日輸液結束后由實習護生拔除。拔除時穿刺點周圍腫脹,直徑約8cm,沿靜脈走行輕度疼痛,未觸及條索狀靜脈,符合3級靜脈炎表現。


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圖1 患者手臂靜脈炎


囑患者局部熱敷,患者疼痛癥狀緩解,于12月15日上午出院。12月22日回院復診時局部仍呈紅腫狀態,予水膠體敷料外敷。


12月29日患者因穿刺處持續輕壓痛且觸及條索狀物回院找護士長查看,可見穿刺點上長約10cm條索狀淡紅色色素沉著,輕壓痛,觸及明顯條索狀物,可推動,上下邊界較清晰,急請血管外科會診。


會診意見:不排除血管內異物,建議行B超檢查。


急查B超結果提示:左上肢局部靜脈管腔內長48mm、內徑1.7mm管狀回聲,局部加壓管腔不能完全壓癟,考慮血管內異物。遂請血管外科會診,局部靜脈切開反復探查,未找到異物,取出長8mm、19mm血栓兩條。再次行B超檢查提示:血管內未見明顯異物。


至此,該患者臨床問題明確為血栓性靜脈炎?;颊邽楹伟l生靜脈炎及血栓呢?




案例分析

  

1.留置針型號偏大 

  

外科手術患者為保證術中輸液及麻醉需求通常選用20G留置針,留置針型號越大對靜脈管壁的刺激性越大,置入血管內的軟管部分反復刺激靜脈管壁,對血管內壁造成損傷,易造成機械性靜脈炎。


2.穿刺部位選擇不當   


該患者留置針置于于左手腕上方,因腕關節反復活動會引起留置針與血管內壁反復摩擦,增加血栓性靜脈炎的風險。


3.輸注藥物的種類及劑量   


患者圍術期輸注藥物均經此留置針輸入,包括術中麻醉藥丙泊酚、含氯化鉀的補液等,這些藥物均具有較強的刺激性。有報道指出血栓性靜脈炎的發生與輸注刺激性藥物有關,另Catney等研究發現,外科患者術中或術后大量補液增加了血管壁側壓,可能導致血管壁機械性損傷。


4.留置時間較長   


該患者使用的是帶加藥壺的留置針,雖然產品說明書指出可留置72~96小時,但此類留置針屬于開放式留置針,開放式輸注系統使用的最佳時間不超過24小時。而該患者在整個治療周期均使用該留置針,留置時間共計50余小時,增加了感染性靜脈炎的發生率。


5.靜脈炎處理不及時   


在拔除留置針時,患者靜脈穿刺局部已表現出3期靜脈炎,而實習護生未匯報老師進行干預,只宣教局部熱敷。靜脈炎造成靜脈壁損傷及血管內膜損傷,引發血小板聚集等一系列炎癥反應,進而形成血栓。


6.正壓封管手法不到位 

  

患者自述其留置針在治療間歇期有回血情況,可能與護士沖封管正壓手法不到位有關。留置針回血是臨床的常見現象,通常不會出現血液凝固致留置針堵管,但可能會形成附壁血栓,或在軟管遠端形成血栓而產生活瓣效應,表現為抽吸無回血但輸液暢通。


7.帶教工作不嚴謹  


該患者拔除留置針是由實習護生完成操作的,未向帶教老師反饋患者局部靜脈炎情況,帶教老師對實習護生的指導監管不到位。在目前臨床帶教及工作模式下,允許實習護生協助護士完成部分低風險工作,為保證護理安全,老師應將臨床常見操作的注意事項及并發癥向護生認真講解,以便出現非正常情況時護生及時向帶教老師反饋。




經驗總結


1.靜脈炎的預防


(1)留置針型號選擇  


在滿足靜脈輸液需求的前提下,選擇型號小的留置針,以減少對血管內壁的損傷 。


(2)合理選擇血管  


對僅需短期靜脈輸液治療的患者,首選上肢粗靜脈,避開關節等活動較多的部位,以保證穿刺成功率,并且靜脈管徑越粗血流量越大,血液回流速度快,可達到快速稀釋藥物的目的,減輕藥物對局部血管內皮的刺激。


(3)嚴格控制留置時間  


雖然靜脈治療護理技術操作規范指出外周靜脈留置針可留置72~96h,但應結合輸注藥物等情況綜合考慮,特別是術中使用留置針,輸液量大且在手術過程中需多次追加麻醉藥,破壞了靜脈輸液系統的密閉性。


徐玉玲等研究發現,術后繼續使用手術中的留置針給藥的4例患者中,有1例發生靜脈血栓。為預防靜脈炎或者血栓的發生,建議將術中使用的留置針在手術當日輸液結束時予以拔除。


(4)嚴格執行沖封管流程    


留置針輸液前后均應用生理鹽水沖管,輸液完畢封管用2~3ml生理鹽水或 0~10u/ml肝素鹽水正壓封管。而在臨床工作中,因工作量大等原因護士對外周靜脈留置針沖封管依從性不高,結合臨床實際,可使用8~10ml生理鹽水脈沖式沖管,待剩余2~3ml時正壓封管。


(5)規范留置針使用    


留置針穿刺時嚴格執行無菌操作,皮膚消毒范圍超過無菌敷料面積;使用留置針前檢查留置針質量,左右松動針芯,避免前后松動,以防止存在角度造成留置針軟管損傷;提高穿刺技巧,避免同一部位反復穿刺;一次穿刺不成功時,應更換新的留置針,防止重新送入。


(6)拔針操作不可忽視

   

臨床上普遍存在重穿刺而輕拔針的情況,在教學醫院常常是實習護生負責拔針,然而拔針的手法及觀察是預防嚴重后果的重要環節。拔針時勿按壓針頭上方以防套管斷裂,軟管即將拔出時按壓,并在拔針后注意觀察留置針軟管是否完整。對于出現靜脈炎或液體外滲的情況,及時對癥處理。


(7)規范帶教工作

   

帶教老師應當關注實習護生的臨床實踐帶教,對于靜脈炎的癥狀及處理、如何正確拔除留置針及拔針后需關注的方面等均應詳細告知,囑其有異常時及時向老師匯報,以便于他們在臨床上安全地做好護理工作。




小結


通過對本次案例的討論及分析,合理選擇留置針型號及穿刺部位、控制留置時間、做好穿刺前準備以及留置過程中的護理及觀察、嚴格執行沖封管流程對降低靜脈炎的發生具有重要意義。另外拔針的護理安全也不可忽視,臨床護士及護生對臨床常規操作的安全意識仍需提高。


參考文獻

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